术中使用抗生素一项最近的研究中在5例行脊柱融合术的患者体内提取成骨细胞,然后进行细胞培养以评价切口内万古霉素对细胞的影响。成骨细胞被置于三种不同浓度的万古霉素中,浓度分别为3,6和12mg/cm2。所有5例患者成骨细胞标本在培养的第3到6天均显示细胞迁移。但是,在加入万古霉素后,5例中仅有1例可观察到细胞迁移。细胞活性在最低浓度的万古霉素组为100%,而在较高的万古霉素浓度中为97%,在最高浓度的万古霉素中仅为87%,差异有显著性意义(P小于0.009)。作者的结论是,万古霉素的应用可能影响细胞迁移、细胞分化以及细胞活性,可导致严重细胞形态学变化,而且这种影响呈剂量依赖性。因此,当在切口局部使用万古霉素后,将很有可能影响脊柱融合术的融合率。骶髂关节一项最近的研究评价了在无症状人群中骶髂关节退变的发生率。作者分析了500例非下腰痛或骨盆区疼痛而行腹盆部CT检查的患者影像学资料,有373例患者纳入研究。共包括了746个骶髂关节。在整个人群中,至少有一侧出现骶髂关节退变者有131例(35%),而至少有一侧出现显著的骶髂关节退变者有114例(31%)。而且该发病率自20岁年龄段至80岁年龄段逐步增加。作者认为,骶髂关节退变在无症状人群中比较常见,而且随着年龄增加而增加。影像学表现的骶髂关节退变与症状并不直接相关。社会经济学一项最近的研究对自体血回输进行了评价,应用的对象是三个或小于三个节段的短节段腰椎椎板切除及融合的患者,共508例患者。在这些患者中,有84例患者(16.5%)术中使用了自体血回输装置,而其中有65例患者(77%)术中接受了自体血回输。而同样在该组患者中,有57例没有使用自体血回输的患者接受了异体血输注。作者最后得出结论,在三个或小于三节段的腰椎椎板切除、融合术中,自体血回输效价比并不高。一些作者试图明确患者的人口特点以及临床疗效是否会影响患者脊柱术后1年的随访率。作者纳入了两年内注册登记的所有接受脊柱退行性变手术治疗的患者资料。研究共包括1484例患者,临床资料包括基础病情以及术后三个月的临床疗效。在该组患者中,有233例患者(15.7%)在术后第一年时失访。在术后第一年接受随访和失访的患者中,除了年龄和工作状态以外,患者的基础病情以及合并症方面均无显著性差异。失访组患者的平均年龄(51岁)明显低于随访组患者(57.1岁)(p小于0.001),然而在失访组患者中有工作的比例(45.9%)明显高于得到随访组(41.7%)(p=0.04)。两组患者的术前疼痛情况、功能障碍情况以及生活质量均无明显差异(p大于0.05)。而且,在术后3个月的患病率、疼痛程度、功能障碍情况、生活质量以及患者满意度方面,两组之间均无显著性差异。在多因素分析结果中,年龄是导致在术后1年失访的唯一独立因素(p小于0.001)。由此,对于实际注册登记的患者中,其术后1年失访率约为15%,而且预示术后失访的唯一独立因素是年龄,而不是临床疗效欠佳或者术后不满意者。
显微内镜下的颈椎管减压颈椎后路显微内镜下的减压手术是借助管状通道以及内窥镜或显微镜下的微创外科手术。其目的是减少传统手术入路所致的肌肉损伤。该手术技术需要经过严格的培训,而且学习曲线陡峭。而其手术指征与传统颈椎后路开窗减压术基本一致,包括后外侧的颈椎间盘突出以及椎间孔狭窄。其术后1年的手术疗效与传统的椎板开窗以及前路椎间盘切除、植骨融合术的疗效均相近。硬膜囊损伤的发生率在1%-4%之间,比传统椎板开窗术略高。由于微创椎板开窗目前尚未显现出明显的优势,其临床价值有待进一步研究证实。患者满意度患者对医生及其治疗过程的满意度变的越来越重要,而且其并不完全有医生来决定。患有脊柱疾患的病人经常伴有情绪上的异常,而且这种异常常常导致患者整体满意度的下降。有趣的是,基于患者问卷调查的有效临床治疗并不与患者满意度呈正相关。与患者的低满意度相关的因素有:吸烟、低教育水平以及年青患者。而与患者满意度呈正相关的因素有:术前充分的沟通、对患者的同情感以及对协调的团队合作的认可。AO脊髓型颈椎病研究北美AO脊柱协会展开了一项包含有264位脊髓型颈椎病的多中心观察性研究。除此之外,该研究还单独加入了另外366位国际患者。其中有三分之二的患者接受了颈椎前路手术,而另外三分之一的患者接受了后路手术。在对患者的基础进行加权平均之后,两组患者的临床疗效均较术前显著改善,而两组之间比较并没有显著差异。在北美部分的研究患者群中,与临床疗效相关的因素有:年龄、病情严重程度、吸烟状态、步态异常情况、合并心理方面疾患以及治疗前的脊髓横截面积。在国际患者群体中 ,来自亚洲、拉丁美洲的患者平均年龄低于北美患者,而且在亚洲患者人群中 ,颈椎后纵韧带骨化更为常见。而且,患者心理方面疾患与患者的临床疗效没有相关性。并发症的相关因素有:高龄、合并肥胖、糖尿病或胃肠道功能障碍等疾病、以及分期手术或行复杂的手术方式。颈椎融合术为明确在影像学方面判断颈椎融合的最佳方法,颈椎研究协会进行了一项系统性的文献回顾研究。而最佳的首选判定方法是测量颈椎侧位片上相邻棘突尖端的距离,比较颈椎过伸与过曲位时,该距离的变化情况。如果动力位上棘突尖端距离变化小于1mm,就认为达到颈椎融合。如果有必要进一步的评价,则建议行CT扫描。并发症吞咽困难是颈椎前路融合术后最为常见的远期并发症。应用氟羟泼尼松龙或者最近使用浸有甲基强的松龙(Depo-Medrol)的明胶海绵置于咽后间隙可以显著减少吞咽困难的发生率。目前为止,虽然该方法尚未见对影响融合以及导致食道穿孔的报道,但其可能的副作用仍有待进一步论证。其他减少吞咽困难发生率的方法包括:术前指导患者进行气管、食道的推移训练,减少术中食道牵拉时间,避免使用骨诱导发生蛋白(BMP),使用低切迹或者更加平滑的颈前路钢板,减小气管内插管的压力。而且,术后吞咽苦难的发生率还与术前患者的心理因素有关。
山东大学齐鲁医院(青岛)关于青少年特发性和先天性脊柱侧凸慈善救助活动医院新闻 青少年特发性和先天性脊柱侧凸是脊柱外科常见疾病,严重的影响青少年的生长发育。中国儿童和青少年脊柱侧凸的发生率达20%,6-15岁的青少年脊柱脊柱侧凸10度发病率为2%左右,大于30度的发病率在0.2%。在侧凸畸形初期因没引起家庭关注和经济问题,导致部分患者延误治疗,错过了最佳治疗期,使畸形严重,由此导致治疗难度和风险增大。在脊柱侧凸人群中,女性患者要远高于男性患者,既影响身体发育又影响形体美观。病情轻者无特殊症状,重者可产生背部疼痛、身材畸形、影响心肺发育和心理障碍等。畸形严重者,由于呼吸功能的障碍,会引起心肺功能疾病和影响生长发育,甚至影响患者的寿命。畸形角度小于40度者,可行支具治疗,大于40°或侧凸角度增加过快,躯干畸形明显应尽快接受手术治疗。对脊柱侧凸患者进行手术矫正,费用比较高。目前,我国约有300万患者,其中3万患者需要接受手术治疗,因治疗费用问题,相当一部分脊柱侧凸患者家庭难以承受,而延误或放弃治疗。为使家境困难的患者得到及时治疗并健康成长,山东大学齐鲁医院(青岛)脊柱外科加入“中华慈善总工会威高爱心工程慈善项目”,为符合条件的家庭经济困难患有脊柱侧凸的贫困弱势儿童群体提供免费手术矫正内植物,减轻经济负担。对患有脊柱侧凸的儿童和青少年患者,可到山东大学齐鲁医院(青岛)脊柱外科郑燕平教授专家门诊就诊,明确诊断并具有手术指证、符合条件的患者并提供当地政府和民政部门相应的家庭困难证明材料,可向中华慈善总会提出申请,得到医院和中华慈善总会确认后,在本院脊柱外科接受治疗。坐诊专家:郑燕平教授坐诊时间:每周二上午联系人:从伟18561810398,韩磊祥 18561810318就诊地址:青岛市合肥路758号 山东大学齐鲁医院(青岛) 骨科门诊
腰椎外科治疗的新进展在最近一年里,腰椎疾病的治疗方面的有不少新的研究取得了较大进展。术中使用抗生素一项最近的研究中在5例行脊柱融合术的患者体内提取成骨细胞,然后进行细胞培养以评价切口内万古霉素对细胞的影响。成骨细胞被置于三种不同浓度的万古霉素中,浓度分别为3,6和12mg/cm2。所有5例患者成骨细胞标本在培养的第3到6天均显示细胞迁移。但是,在加入万古霉素后,5例中仅有1例可观察到细胞迁移。细胞活性在最低的万古霉素组为100%,而在较高的万古霉素浓度中为97%,在最高浓度的万古霉素中仅为87%,差异有显著性意义(P小于0.009)。作者的结论是,万古霉素的应用可能影响细胞迁移、细胞分化以及细胞活性,导致严重细胞形态学变化,而且这种影响呈剂量依赖性。因此,当在切口局部使用万古霉素后,将很有可能影响脊柱融合术的融合率。骶髂关节一项最近的研究评价了在无症状人群中骶髂关节退变的发生率。作者分析了500例非下腰痛或骨盆区疼痛而行腹盆部CT检查的患者影像学资料,有373例患者纳入研究。共包括了746个骶髂关节。在整个人群中,至少有一侧出现骶髂关节退变者有131例(35%),而至少有一侧出现显著的骶髂关节退变者有114例(31%)。而且该发病率自20岁年龄段至80岁年龄段逐步增加。作者认为,骶髂关节退变在无症状人群中比较常见,而且随着年龄增加而增加。影像学表现的骶髂关节退变与症状并不直接相关。社会经济学一项最近的研究对自体血回输进行了评价,应用的对象是三个或小于三个节段的短节段腰椎椎板切除及融合的患者,共508例患者。在这些患者中,有84例患者(16.5%)术中使用了自体血回输装置,而其中有65例患者(77%)术中接受了自体血回输。而同样在该组患者中,有57例没有使用自体血回输的患者接受了异体血输注。作者最后得出结论,在三个或小于三节段的腰椎椎板切除、融合术中,自体血回输效价比并不高。一些作者试图明确患者的人口特点以及临床疗效是否会影响患者脊柱术后1年的随访率。作者纳入了两年内注册登记的所有接受脊柱退行性变手术治疗的患者资料。研究共包括1484例患者,临床资料包括基础病情以及术后三个月的临床疗效。在该组患者中,有233例患者(15.7%)在术后第一年时失访。在术后第一年接受随访和失访的患者中,除了年龄和工作状态以外,患者的基础病情以及合并症方面均无显著性差异。失访组患者的平均年龄(51岁)明显低于随访组患者(57.1岁)(p小于0.001),然而在失访组患者中有工作的比例(45.9%)明显高于得到随访组(41.7%)(p=0.04)。两组患者的术前疼痛情况、功能障碍情况以及生活质量均无明显差异(p大于0.05)。而且,在术后3个月的患病率、疼痛程度、功能障碍情况、生活质量以及患者满意度方面,两组之间均无显著性差异。在多因素分析结果中,年龄是导致在术后1年失访的唯一独立因素(p小于0.001)。由此,对于实际注册登记的患者中,其术后1年失访率约为15%,而且预示术后失访的唯一独立因素是年龄,而不是临床疗效欠佳或者术后不满意者。摘自JBJS
颈椎外科治疗新进展显微内镜下的颈椎管减压颈椎后路显微内镜下的减压手术是借助管状通道以及内窥镜或显微镜下的微创外科手术。其目的是减少传统手术入路所致的肌肉损伤。该手术技术需要经过严格的培训,而且学习曲线陡峭。而其手术指征与传统颈椎后路开窗减压术基本一致,包括后外侧的颈椎间盘突出以及椎间孔狭窄。其术后1年的手术疗效与传统的椎板开窗以及前路椎间盘切除、植骨融合术的疗效均相近。硬膜囊损伤的发生率在1%-4%之间,比传统椎板开窗术略高。由于微创椎板开窗目前尚未显现出明显的优势,其临床价值有待进一步研究证实。AO脊髓型颈椎病研究北美AO脊柱协会展开了一项包含有264位脊髓型颈椎病的多中心观察性研究。除此之外,该研究还单独加入了另外366位国际患者。其中有三分之二的患者接受了颈椎前路手术,而另外三分之一的患者接受了后路手术。在对患者的基础进行加权平均之后,两组患者的临床疗效均较术前显著改善,而两组之间比较并没有显著差异。在北美部分的研究患者群中,与临床疗效相关的因素有:年龄、病情严重程度、吸烟状态、步态异常情况、合并心理方面疾患以及治疗前的脊髓横截面积。在国际患者群体中,来自亚洲、拉丁美洲的患者平均年龄低于北美患者,而且在亚洲患者人群中,颈椎后纵韧带骨化更为常见。而且,患者心理方面疾患与患者的临床疗效没有相关性。并发症的相关因素有:高龄、合并肥胖、糖尿病或胃肠道功能障碍等疾病、以及分期手术或行复杂的手术方式。颈椎融合术为明确在影像学方面判断颈椎融合的最佳方法,颈椎研究协会进行了一项系统性的文献回顾研究。而最佳的首选判定方法是测量颈椎侧位片上相邻棘突尖端的距离,比较颈椎过伸与过曲位时,该距离的变化情况。如果动力位上棘突尖端距离变化小于1mm,就认为达到颈椎融合。如果有必要进一步的评价,则建议行CT扫描。并发症吞咽困难是颈椎前路融合术后最为常见的远期并发症。应用氟羟泼尼松龙或者最近使用浸有甲基强的松龙(Depo-Medrol)的明胶海绵置于咽后间隙可以显著减少吞咽困难的发生率。目前为止,虽然该方法尚未见对影响融合以及导致食道穿孔的报道,但其可能的副作用仍有待进一步论证。其他减少吞咽困难发生率的方法包括:术前指导患者进行气管、食道的推移训练,减少术中食道牵拉时间,避免使用骨诱导发生蛋白(BMP),使用低切迹或者更加平滑的颈前路钢板,减小气管内插管的压力。而且,术后吞咽苦难的发生率还与术前患者的心理因素有关。国家手术质量改善研究项目(NSQIP),是一项可以用来明确特定术后并发症及其相关危险因素的质量改善计划。该研究计划中的数据结果显示,颈椎前路手术的术后切口感染率明显低于颈椎后路手术。术后刀口感染的危险因素有:体重指数大于35kg/m2,手术时间大于3小时以及长期使用皮质激素药物。对切口内使用万古霉素的病例对照研究结果显示,使用组较对照组术后刀口感染率下降约63%到89%。然而,由于受到混杂因素的影响,该研究结论还有待进一步证实。摘自JBJS
由于腰椎疾患所导致的相关病变依然是脊柱外科医生最常遇到的临床问题之一。在去年一年里,一些新的研究结果更新了在该领域某些方面的认识。如何减少失血量有研究评价了成人脊柱畸形在行后路长节段脊柱融合术中使用抗纤溶剂如氨甲环酸和氨基己酸对术中失血量的影响。有一项前瞻性的双盲研究比较了术中使用氨甲环酸(19位患者)、氨基己酸(19位患者)和安慰剂(14位患者)术中失血量情况,三组患者的平均年龄分别为60岁、47岁和45岁。对于55岁及以上的患者,氨甲环酸与氨基己酸治疗组的患者术中失血量均少于对照组患者。而在55岁以下患者,三组失血量之间无明显差异。而且,与安慰机组相比,氨基己酸治疗组患者术后输血率明显降低。三组中各有1例患者出现肺栓塞。因此,以上研究结果支持对55岁以上的成人脊柱畸形手术患者使用抗纤溶类药物。非手术治疗过去一年里,人们依然对腰椎疾患的非手术治疗兴趣浓厚。在一项前瞻性的研究中,有作者对手术与非手术治疗老年患者腰椎术后退变性疾病的有效性和成本效益分析进行了比较。其中有95名患有退变性腰椎病变(包括腰椎管狭窄、腰椎滑脱、以及腰椎间盘突出)的老年患者(年龄大于65岁)曾经进行了腰椎手术治疗,并被纳入该前瞻性研究。手术与非手术治疗的疗效结果随访均是由单中心完成。在这95名患者中,有55名患者再次接受了手术治疗,而有45名患者仅接受了非手术治疗。从术后两年的随访结果来看,手术治疗从各项临床功能评分上均优于非手术治疗,包括:VAS疼痛评分,ODI评分,EuroQol5D评分,以及质量调整生命年(QALY)等。手术治疗组术后两年的质量调整生命年(0.67)明显高于非手术治疗组(0.18)。手术治疗组两年间的总花费(41500美元)明显高于非手术治疗组(14000美元),而手术治疗组较非手术组在平均每个质量调整生命年里节约的花费约为56437美元。因此,从价值论的方面以及患者的角度来看,非手术治疗对于老年腰椎术后退变性疾患的患者并非首选治疗方案。下腰痛下腰痛仍然是一个重要的临床问题。有作者分析评价了体育锻炼、肥胖以及下腰痛之间的关系。该研究是一项以人群为基础的横向研究,数据来自2003至2004年间国家健康与营养检验调查结果,该调查由美国卫生部和疾病控制与预防人类服务中心的国家健康统计中心完成,研究共纳入了6796名成人患者。作者发现,下腰痛的发生于体重指数(BMI)成正相关,在正常范围体重(BMI在20~25kg/m2)中发病率为2.9%,体重超标者(BMI在26~30kg/m2)下腰痛的发生率为5.2%,肥胖者(BMI在31~35kg/m2)中的发生率为7.7%,而高度肥胖者(BMI在36kg/m2或以上者)中的发生率为11.6%。吸烟是各个BMI组中下腰痛的最高危因素,而体育锻炼与下腰痛的发生呈负相关,尤其在体重超标和肥胖人群中明显。另一项研究分析了初发的下腰痛与MRI检查结果的相关性。这是一项包括有248位无临床症状的受检者的前瞻性影像学与临床研究,所有受检者既往没有下腰痛发作病史。首先对所有受检者行腰椎的MRI检查,然后对所有受检者进行为期至少两年的跟踪随访,对于临床出现下腰痛的患者,对其发病前的MRI检查结果进行分析。在整个人群中MRI检查中显示椎间盘退变、椎间隙狭窄以及椎间盘膨出和/或突出的发生率分别为60.5%、19.0%和34.3%。平均随访时间为4.3年。随访时间内初发下腰痛的发生率为34.7%,出现首次下腰痛的平均年龄为44.8岁。出现椎间盘膨出和/或突出以及退变性椎间盘病的评分增加时(尤其在中段腰椎)下腰痛的发生率明显增加。而且退变性椎间盘病的评分高低以及椎间盘膨出和/或突出的严重程度与下腰痛的严重程度、功能障碍的严重程度以及将来在发生下腰痛的频率均呈正相关。
2013年9月18~21日,在法国里昂举行的第48届脊柱侧凸研究协会(SRS)年会中,有129片大会发言和105篇壁报展览。青少年特发性脊柱侧凸从SRS会员数据库中的研究随访了超过17400例的青少年特发性脊柱侧凸患者,结果显示与10年前的手术治疗相比,特发性脊柱侧凸的手术治疗的手术并发症正逐渐减少,同时手术逐渐转向为单一后路的手术方式。手术并发症的减少可能与手术入路从前后联合入路向单一后路术式的转变以及椎弓根钉的广泛应用有关,报道显示椎弓根钉的使用率从2002年的9.5%迅速增加至2007年的50%以上。特发性脊柱侧凸术后侧弯角度的进展仍旧是目前受到关注的方面之一。在一项术后5年的随访研究中,有22%在后方脊柱融合术后出现了远端侧弯角度的加大(addingon),虽然这种现象对临床疗效以及术后翻修率没有显著影响。StuartWeinstein医生报道了美国国立卫生研究院(NIH)关于支具治疗青少年特发性脊柱侧凸的相关研究(BrAIST),该研究是一项关于支具治疗青少年特发性脊柱侧凸的前瞻性随机对照研究。从短期的随访结果来看,支具治疗是有效的,而且佩戴支具的建议是在每天清醒时候佩戴支具的时间要超过13小时。成人脊柱畸形在一项SRS会员数据库中的研究中,有超过7500例成人脊柱畸形接受手术治疗。与青少年患者不同,此类患者中接受前后联合入路手术与单一后路手术的患者比例近年来没有明显变化,仍然保持基本对等。前后联合入路手术的相关并发症略高。然而不管怎样,从国际脊柱联合会的相关研究结果显示,与非手术治疗相比,成人脊柱畸形的手术治疗经济有效(cost-effective),而且疗效更佳。对于成人脊柱侧凸的长节段融合中使用rhBMP-2是目前格外收到关注的方面。对成人脊柱畸形手术后至少两年的随访研究结果显示,与未使用rhBMP-2相比,rhBMP-2可以通过减少内固定物的失效而减少术后远期并发症以及术后翻修率。针对rhBMP-2所可能导致的肿瘤发生风险,在2013年的SRS年会中,有一项对超过12700例使用rhBMP-2的患者随访研究报道,结果显示年龄因素是术后肿瘤发生的重要相关因素,而rhBMP-2与术后肿瘤发生无明显相关性。在一项对成人脊柱畸形手术治疗的多中心研究结果显示,成人脊柱畸形术后神经功能障碍并发症的发生率达到了17%。融合节段近端的交界性后凸仍然是目前较为棘手的问题之一,有三篇文章重点报道了该方面。尽管既往研究显示对矢状面平衡的完全矫正以及加强腰椎后凸与术后疗效呈正相关,但目前认为,对于老年脊柱畸形患者的手术治疗,应适当保留轻度的脊柱矢状角度,而且对腰椎前凸的重建应当适度,由此可以更好的防止融合近端交界性后凸的发生。在一项随机对照研究结果显示,应用抗纤溶蛋白溶解药物可以减少成人脊柱畸形手术术中失血量。神经肌肉型脊柱侧凸感染仍然是神经肌肉型脊柱侧凸的手术治疗中倍受关注的方面之一。多项研究表明,对于神经肌肉型脊柱侧凸患者手术结束时在创面局部应用万古霉素可以减少术后刀口感染的发生率。而且在局部用药后,未发现明显的其他不良反应。早发性脊柱侧凸有学者报道了应用椎体锔形钉治疗早发性脊柱侧凸的初步结果。但是样本量尚小、随访时间仍然较短。基础研究许多脊柱中心仍然致力于构建动物脊柱侧凸模型的研究。其中一项研究利用软骨细胞激素受体缺陷在大鼠构建了幼年型的脊柱侧凸模型。但是,该模型更像成骨不全型脊柱侧凸而非特发性脊柱侧凸。维生素D仍然受到基础研究的重视,一项相关动物实验研究结果显示,相对于维生素D缺乏的大鼠,补充维生素D的实验组大鼠骨融合的体积与强度明显增加。摘自JBJS 阎峻译
最近一年里,颈椎外科临床研究取得了较大进展,其相关研究结果能够帮助我们在治疗病人的决策中发挥作用。关于脊髓型颈椎病的一项大宗病例观察研究以及一系列的系统综述为我们的治疗决策提供了大量循证医学信息。对颈椎力线的测量与认识正逐渐深入,作为脊柱整体力线平衡的重要部分,颈椎力线平衡与疼痛以及神经功能障碍都有密切的关系。有三种新型的颈椎人工椎间盘获得批准使用,而且现有的人工颈椎间盘长期的随访结果疗效优良。脊髓型颈椎病Fehlings等人报道了一项对222例脊髓型颈椎病的为期一年的多中心研究结果。术后患者的疼痛缓解情况、肢体功能、步态以及生活质量等均有显著改善。有三例患者围手术期神经功能较术前加重,而其中两例最终恢复到术前水平。当把患者的术前神经功能考虑在内后,颈椎前路与后路手术的临床疗效无显著差异。一项多变量分析研究结果显示,病史长、术前神经功能差、合并有精神障碍表现、伴有严重步态异常以及老年患者术后疗效相对较差。Spine杂志最近刊登了一期脊髓型颈椎病的专刊。作者们通过系统的综述,结合目前普遍接受的标准,对脊髓型颈椎病的治疗进行指导。综述结果显示,脊髓型颈椎病如果未进行有效的手术治疗,有大概20-60%的患者的神经功能障碍会逐渐加重。慢性脊髓压迫可以导致慢性炎症改变、细胞凋亡以及微循环障碍,以上各因素均是神经功能障碍进展的生物学基础。然而,目前尚无有效的非手术治疗。对于影像学显示有脊髓压迫的无临床症状的患者,在随访的1年及44个月时,分别有8%和23%的患者会进展为有脊髓型颈椎病的临床症状。对于影像学显示的脊髓受压后的信号改变是否能决定患者的预后,临床尚存在争议。对于无临床症状的患者,如果查体或电生理检查显示有神经根型障碍或中枢神经传导障碍时,患者进展为有症状的脊髓型颈椎病的风险亦会增加。术前影像学检查与手术预后的关系仍然缺乏证据。对于MRI表现的T2高信号改变、脊髓受压节段的数目、MRI检查显示同时有T1和T2像的信号改变以及脊髓受压比例超过50%等因素,以上各方面与临床脊髓型颈椎病的进展仅表现为轻度相关。当MRI上T2信号改变时,应结合其他影像学表现,包括脊髓受压的比例以及脊髓受压节段的数目等因素,才能对临床预后的判断起到一定的指导意义。颈椎的矢状位平衡颈椎的矢状位平衡以及它与脊柱整体力线和相关神经功能症状的关系正逐渐受到学者们的重视。对于存在胸椎后凸减少的脊柱侧弯患者,其颈椎往往出现代偿性前凸的增大。学者们发现,评价颈椎曲度时,需要综合其远端的胸腰段以及骶骨、骨盆的整体力线平衡。颈椎后凸的评价指标包括C2-C7矢状面Cobb角或矢状序列。后者的测量方法是C2椎体中心铅垂线与C7上终板后缘的水平距离。颈椎矢状面的失衡与患者疼痛以及神经功能障碍密切相关。在一项对56例脊髓型颈椎病患者的临床研究中发现,颈椎矢状面序列(通过前述的C2与C7矢状垂直轴线测量)与患者的临床症状具有相关性。而且,当C2-C7矢状面垂直距离增加时,脊髓容积以及椎管横断面积相应减小,相反当椎体前凸时,二者相应增加。颈椎人工椎间盘置换去年一年内,FDA批准通过了三种颈椎人工椎间盘。其中两种被允许适用于单节段的神经根型或脊髓型脊椎病,而另外一种被允许适用于单节段或双节段的颈椎病患者。以上产品的临床疗效及安全性与现有的颈椎人工椎间盘相近。对现有的人工颈椎间盘的术后7~9年的中远期随访结果显示,其临床疗效保持优良,而且与行融合术的对照组患者相比,其相邻节段的再手术率更低。对植入体内的颈椎人工椎间盘的研究显示,假体仍然存在假体周边的病理性磨损现象,但是与普通金属对金属表面型的关节假体不同,炎症反应相对较轻。结合相关医疗保险的数据进行费用分析的结果显示,颈椎人工椎间盘的总体花费要低于行颈椎椎间融合术的病人,这很大程度上是与前者有相对较低的再手术率以及围手术期的费用相对较低有关。摘自JBJS 阎峻译
胸椎管狭窄症的手术治疗现状山东大学齐鲁医院 郑燕平 阎峻胸椎管狭窄症(TSS,Thoracic Spinal Stenosis)是指由多种原因所导致的胸段脊髓压迫症的总称,胸椎黄韧带骨化症(OLF,Ossified Ligamentum Flavum)、胸椎间盘突出症(TDH,Thoracic Disc Herniation)和胸椎后纵韧带骨化症(OPLL,Ossified Posterior Longitudinal Ligament)是其三大主要病因,而且以上病因经常并存。胸椎管狭窄症一旦发生,保守治疗往往无效,手术目前仍被认为是治疗该病的唯一、有效方法。由于胸椎的解剖结构特点,尤其对于中上胸椎,术前准确定位标记手术节段非常重要。对于后路手术,我们目前采用较多的标记方法仍然是术前在X线或CT定位下向手术节段胸椎棘突注射亚甲蓝染色,但该方法切忌将亚甲蓝注射过深至椎板间甚至椎管内,因为亚甲蓝一旦注入硬脊膜表面,可能导致严重的椎管内炎症反应,再者,注射的剂量要尽量少,以防弥散面积过大而导致节段定位困难。Sammon等人报道了在术前CT定位下于手术节段椎弓根表面软组织内置入弹性线圈标记定位,该线圈最早用于乳腺癌病灶的定位标记,报道认为该方法简捷、准确。对于TDH的前路手术,手术节段的准确定位标记仍然较为困难,有学者报道利用术前CT引导下,向手术节段椎体或椎弓根内注入显影剂或弹性线圈,定位准确,但有一定创伤,有效性与安全性尚待临床进一步评价。OLF是导致胸椎管狭窄症的最常见病因,约占其发病率的80%。OLF好发于中下胸椎,胸椎关节突关节的长期、反复活动对黄韧带的过度张力性刺激可能是OLF发病的主要机制之一。后路椎板切除、减压仍是目前治疗OLF最普遍的手术方法,但行椎板切除时切忌直接使用椎板咬骨钳,以减少对已受压脊髓的刺激。经关节突的“揭盖式”椎板及黄韧带整块切除或“椎板后壁磨削”是目前采用较多的术式。另外有学者报道,经“根黄通道”可以较安全的完成上关节突及OLF的整块切除。笔者曾对后路椎管减压进行改良,报道了利用“全椎板截骨再植椎管扩大成形术”治疗OLF,术中应用摆锯和薄截骨刀对椎板及OLF行整块切除,然后去除其骨化的黄韧带部分后,再将其原位回植,从而恢复了后方的肌肉附着点,同时减少了硬膜外粘连等并发症的发生,但该术式风险较高,对手术器械和术者的手术操作技术要求较高。OLF合并有硬脊膜钙化及粘连者并不少见,而且处理相对困难、手术风险大、术后脑脊液漏发生率亦高。Muthukumar的临床研究中指出,硬脊膜钙化在CT横断面骨窗影像上可有两个特征性的表现,分别为“双轨征”和“逗号征”。手术方案可考虑行钙化硬脊膜壁切除加硬脊膜修补术,或者钙化硬脊膜漂浮法。整块切除钙化硬脊膜后,多建议一期行硬脊膜修补,具体修补材料可选用附近自体筋膜、肌肉、脂肪或人工硬膜等。“钙化硬脊膜漂浮法”是指术中保留与硬脊膜相连的薄层钙化部分,有病例报道显示,“漂浮”后的钙化硬脊膜会逐渐自行萎缩,硬膜下容积亦会逐渐增大,这可能与硬脊膜的搏动及硬膜外静脉丛的压力有关,而且后路的固定融合术可能促进“漂浮”后的钙化硬脊膜的萎缩,但该术式是否能够达到即刻的椎管彻底减压尚存在争议。多节段的OLF椎板广泛减压推荐同时行后路的固定融合术。总体来说,OLF较其他原因所致胸椎管狭窄症手术的预后相对较好,但整体缓解率仍然只有50%左右,术前病情的严重程度以及病程的长短、手术技巧对预后有重要影响。TDH约占胸椎管狭窄症发病率的15%,好发于40-50岁男性,多为单节段发病。由于胸椎活动度的以及后纵韧带的强度等因素,TDH亦好发于中下胸椎,尤以T11/T12节段最为常见,多为中央型或旁中央型。当TDH合并出现脊髓受压症状、顽固性的背痛或神经根痛时,均需行手术治疗。TDH的手术入路较多,具体包括经胸(经胸骨、经胸腔、胸膜后),后外侧经肋横突关节入路,后外侧经椎弓根入路以及经关节突关节-保留椎弓根入路。手术入路的选择取决于TDH的位置、大小、有无钙化、有无合并其他病变(如OLF或OPLL)以及手术医生对该入路的熟悉程度等因素。无论选择何种入路,手术的中心原则均是在最小程度干扰已受压脊髓的情况下,切除致压椎间盘。对于旁中央或外侧型椎间盘,多可选择后外侧入路。而对中央型的TDH,为减少对受压脊髓的刺激,选择胸腔镜下或开胸的前外侧入路、肋横突入路、江关节突入路相对较为安全。其中胸腔镜手术虽然创伤相对较小,但是学期曲线陡峭,设备要求高,适应症窄,不适于临床推广;传统开胸手术创伤较大,而且不适用于T4节段以上病变,随着微创工作通道和XLIF技术的广泛应用,传统开胸手术正逐渐被微创工作通道下的经胸腔手术所替代。另外,近年来有学者倾向选择侧方经胸膜外入路,该入路经肋横突关节外侧、推开壁层胸膜,自椎体侧方,直视下显露突出椎间盘,并完成切除操作,相对于经胸入路,该入路不需进入胸膜腔,术后亦不需常规置胸腔闭式引流,而且可以在微创扩张通道帮助下、利用小切口完成手术(MASS,Minimal Access Spinal Surgery),使手术创伤进一步缩小,由于该手术在直视下操作,学习曲线平坦、易于脊柱外科医生掌握和推广。后外侧入路亦是目前治疗中央型TDH的常用术式,该手术方式为后正中切口,切除双侧关节突及肋横突关节,必要时切除部分相邻椎弓根,沿椎体外侧推开壁层胸膜,使得可以在后路切口下,以较小角度切除椎间盘,以减少对受压脊髓的牵拉等刺激,手术切除类似“蛋壳技术”,具体切除步骤可大体分为三步,首先切除椎间隙内残存椎间盘,然后分离突出椎间盘与后方硬脊膜间隙,将突出椎间盘压回入椎间隙,然后再自椎间隙内将其完整切除。笔者曾对后外侧入路进行改良,经关节突入路,切除病变间隙处上、下关节突,不必切除肋骨和剥离胸膜,在保留棘突和椎板的情况下,利用“蛋壳技术”完成对TDH的切除,减小了对脊柱稳定性的破坏和胸膜的损伤。对于伴有明显钙化、巨大甚至突入硬膜囊内的TDH,手术切除难度较大、并发症相对较多,手术效果亦相对较差。由于钙化椎间盘与硬膜囊的粘连,手术切除时极易造成硬膜囊的撕裂,而且修补困难,有学者建议,应尽量保留与硬脊膜相连的薄层椎间盘组织以防止硬脊膜撕裂。多节段TDH发病率明显低于单节段TDH,但治疗方面更加棘手。虽然有学者提出病变节段的压痛、感觉障碍的平面以及影像学表现的差异可以做为定位依据,从而进行选择性节段手术。但是对于多节段TDH主要责任节段的定位方法仍有争议,对于难以准确主要责任节段者,往往需要对多个节段同时处理。而且对于多节段的TDH切除术后,为防止继发胸椎后凸畸形或不稳,多建议同时行后路固定、融合术。对于单节段TDH术后是否需要融合,至今仍存在争议。目前多认为,当相邻椎体部分切除较多或病变间盘被完全切除而致椎间不稳时,有必要行椎体间的融合、固定。OPLL在胸椎管狭窄症中相对少见,但处理起来却最为困难。首先,与OLF和TDH不同,OPLL在胸椎好发于中上胸椎,最常见于T3-4节段。OPLL多呈进行性发展,一旦引起脊髓压迫症状,均建议行手术治疗。OPLL手术方法的选择与病变范围、有无合并OLF以及病变节段胸椎后凸角度均有关。对于颈胸段OPLL,由于该段脊柱曲度仍为生理前凸或轻度后凸,目前较常采用的术式仍是后路椎板减压。而对于中下胸椎OPLL,单纯的后路椎板减压后,所致脊髓压迫非但没有缓解作用,反而会由于术后胸椎后凸的加重、脊髓前移,可能导致症状加重。近年来,对于胸椎OPLL尤其是合并OLF时,较常采用的术式是经后路对胸段脊髓的360度减压,术中首先行广泛椎板切除减压,然后自后外侧椎体侧方、胸膜外进入显露,切除部分椎体、椎间盘,最后利用涵洞塌陷法(类似蛋壳技术),自侧后方完成对OPLL的切除及脊髓前方减压。需要提及的是,所有胸椎节段OPLL减压术后,目前均强调同时行后路固定、融合术,利用内固定对胸椎进行适当的“去后凸”操作,有利于脊髓后移,从而有助于增加减压效果,同时防止术后后凸进展,保证手术疗效。总之,近年来,随着影像学检查的进展、手术技术、手术器械的不断改进以及术中电生理监测的普及,胸椎管狭窄症的临床诊治水平已经有了显著提高。但是,该病的手术治疗仍被认为是脊柱外科最具挑战性、风险最高的手术之一。手术者对手术策略的掌握以及手术技巧的娴熟程度对胸椎管狭窄症的术后疗效起到了决定性的作用。因此,为最大程度保证手术疗效、防止严重并发症发生,胸椎管狭窄症的手术治疗一定要在具备足够的条件下谨慎开展。
脊柱畸形外科新进展2012年9月5-8日在伊利诺伊州芝加哥市举行的SRS年会上,共有129篇文章获奖。特发性脊柱侧凸在假性双主弯治疗的选择性胸椎融合方面,仍存在很多讨论。主要针对于胸弯大于腰弯,但腰弯却是结构弯,伴有旋转及顶椎偏离。SRS年会中有几篇文章讨论了这一点。得到的唯一结论是外科医生对于是否进行选择性胸椎融合术的选择有很大的争议,这带来了不同的结果。基于选择性融合技术“规则”来预测预后变得十分困难。至少一篇文章显示相对于冠状动脉搭桥术及全膝关节置换术而言,对于青少年特发性脊柱侧凸进行手术符合性价比。每质量调整生命年其成本大约为8182美元。一项研究比较了椎弓根钉系统与钉钩混合系统,并发现行椎弓根螺钉系统内固定的病人比进行了钉钩混合系统的病人拥有更低的翻修率(3.5%VS12.6%)。成人脊柱畸形目前正在做相当多的工作,以评估成人脊柱侧凸矫形术的性价比。最近一组研究表明,在两年的随访中,病例有相当显著的疗效。但是,神经功能障碍的发生率是相当高的,同样还存在近端交界性后突畸形及近端交界位置融合不良的较高风险。至少有一项研究表明,成人脊柱侧凸畸形对于身体功能的影响与糖尿病及心脏系统疾病类似。对于延长节段融合节段至骶骨,认为应用髂骨固定来保护骶骨螺钉是强制性的。但是应用髂骨固定还是S2处骶骨翼螺钉固定哪个更佳仍不明确。S2髂骨翼螺钉固定与第一代髂骨螺钉相比较,从后突角度减少角度而言是更为有利的。而目前应用的第三代髂骨螺钉,则具备更小的螺钉及更好的植入物埋入技术。这两种技术目前并发症发生率似乎均比较小,且都可以有效地保护骶骨螺钉。三柱截骨术在严重成人脊柱侧凸的治疗中应用越来越广泛。而相较于儿童,此类手术应用于成人会带来较高的神经系统并发症发生率。神经肌肉性脊柱侧凸脑瘫患者的手术治疗中,刀口感染的发生几率很高(6.5%),这与胃造瘘口存在、术前大角度后凸、手术时间长及高龄相关。而行走能力及带抗生素的植骨则可能带来较低的刀口感染率。而一项研究比较了对于迟缓性神经肌肉性脊柱侧凸(Duchenne型肌营养不良症,脊髓性肌萎缩症,等等)进行非手术治疗与手术治疗的效果。发现手术治疗组的预期寿命要高于非手术治疗组。并发症各种方法被用来尝试降低脊柱侧凸重建术后深部刀口感染的几率。其中,万古霉素的静脉给药及头孢菌素的应用被认为是有效的。另外,术前备皮及局部应用抗生素特别是万古霉素,似乎是有益的。早期脊柱侧凸对于进展期儿童脊柱侧凸病人应用生长阀技术进行支撑的治疗仍在继续流行。支持该种理念的人群认为该理念基于十岁以下其Y状软骨仍未闭合的先天性脊柱侧凸或青少年特发性脊柱侧凸病人。该理念的手术方式很多,但仍无一种是十分理想的。该技术是大约每6个月进行手术延长内植入物,以免限制脊椎生长。而被调查的其他方法则包括了连接棒与固定点之间滑行链接的节段式自我生长棒及磁体驱动生长棒。大部分的脊柱生长技术尚未得到FDA批准的,其应用被认为是“超出应用范围的”。摘自 JBJS 田永昊译 郑燕平校
加入的其他科普号